《薄世宁医学通识讲义》读书笔记

目前在我国,每10对夫妇中就有1到2对面临不孕症的困扰,每20对夫妇中,就会有1对面临缺陷儿出生的风险。我国每年新增出生缺陷新生儿约90万例,其中出生时临床明显可见的出生缺陷约有25万例。

每个病人都是不同的个体,治疗的效果因人而异,尤其是疑难病例。有时候你做了选择,结果却未必好;但是你不做,病人可能就一点希望都没了。为了让病人活着,医生必须在各种不确定性面前,突破各种障碍,有时候甚至需要踏入禁区。

生命第一,不仅要保证人活着,也必须为人找回尊严。医学做到了让病人有尊严地活着。

我们的生命注定离不开疾病,疾病是生命的一种常态,疾病与人终生相伴。

健康包括两个方面:第一,健康是可以包容疾病的;第二,健康并不是排斥疾病,健康的人不代表不可以生病,而是具有从疾病中康复的能力。疾病和健康之间并不存在一个绝对的界限,二者是可以共存的。

医生与患者不是利益对立的甲方乙方,而是联盟

眼睛作为这个世界上最精密的光学系统,却可能患上820多种眼病中的任何一种。

在人的一生中,心脏可以扑通扑通地跳25亿~30亿次

到了公元前四五百年,也就是距离现在2000多年的时候,一位真正意义上的医生站了出来。他认为病是人体内部的事,他推翻了病和人彼此独立的观点,把医学从神鬼的桎梏中解救了出来。这个人就是被后人称为“西方医学之父”的希波克拉底。他创立了“四体液学说”,认为人体是由血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁四种体液组成的。体液平衡人就健康,体液不平衡人就会生病。

“四体液学说”这套理论体系里,流传最广的治疗方法是放血疗法。医学领域有一本大名鼎鼎的杂志——《柳叶刀》(The Lancet),“柳叶刀”最初指的就是放血用的工具。

通常把人体解剖学、生理学、病理学这三门基础学科的建立,看作现代医学诞生的标志。

2018年2月,浙江大学胡海岚教授在《自然》(Nature)杂志上发表的研究指出,大脑里面的某个部位——缰核,是引起抑郁症的关键部位。外侧缰核异常放电,就可以抑制多巴胺的分泌,多巴胺的分泌被抑制了,人就抑郁了。

病和症状不是一回事。病是人体出问题了,但是症状却是人体的一种自我保护。

所有不舒服的感觉,都叫症状。广义的症状还包括到医院检查时发现的各种异常指标。症状的作用可以总结成8个字:病在说话,人在防护。

【代偿带给我们的疾病防治启示】

第一个建议:既然很多慢性病在早期没有症状,我们就要主动筛查。

第二个建议:从源头上预防或者从中间环节阻断,可以有效防止慢性病的发展。

第三个建议:巧妙地放大代偿机制。

细胞的生存和分裂都需要能量,线粒体就是能量来源,好比一个发电厂。发电厂可以把煤转化为电,而线粒体可以把葡萄糖、氨基酸、脂肪这些营养物质转化为细胞可以利用的能量形式——ATP(腺嘌呤核苷三磷酸,简称三磷酸腺苷)。

【如何保护共生关系?】

第一个建议:少用抗生素。如果不是严重的或者关键部位的细菌感染,那么我们应该少用抗生素,能不用最好不用。

第二个建议:别“过度干净”。产妇能安全顺产就不要剖宫产。现在的研究认为,经过女性产道生产的婴儿可以迅速建立起第一道多样性更好的肠道菌群。

第三个建议:多吃膳食纤维丰富的食物。苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇等都是膳食纤维丰富的食物。

第四个建议:少吃糖。

把“好人”当“坏人”除了会引起自身免疫病,还会带来过敏性疾病。过敏性疾病不是因为免疫力低或者免疫亢进,而是免疫系统把本来无害的物质辨别为“敌人”,产生过度的反应。过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、哮喘这些病的实质都是如此。

2017年,美国约翰·霍普金斯大学的克里斯琴·托马塞蒂博士及伯特·沃格尔斯坦博士在《科学》杂志发表了一篇研究文章,他们对常见的32种癌症的基因突变——癌症发病的最底层原因,进行了风险因素的分析,结果发现在引起癌症基因突变的因素中,66%是染色体在复制过程中发生的随机错误,而环境因素和遗传因素加在一起只占34%。

年龄是引发癌症最大的高危因素,癌症是长寿者必须付出的代价,它就像时间的老朋友,如果我们越来越长寿,那么这个老朋友登门造访的概率就会越高。

冠心病就是给心脏供血的动脉血管——冠状动脉发生病变,血管腔狭窄程度超过一定范围而造成的心脏病。

已经被证实的可以降低冠心病和心肌梗死死亡率的药物有4种,它们也是治疗冠心病的基础药物,包括:抗血小板聚集的药物,如阿司匹林;降血脂的药物,如他汀类;减慢心率、降低心肌氧耗的药物,如倍他乐克等;降低血压、改善心肌重构的药物,如ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)类和ARB类药物。

心身疾病的三个环节——应激、心理改变、躯体疾病,缺一不可。

美国著名的心脏病学家迈耶·弗里德曼和雷·H·罗森曼在20世纪70年代提出,人类的性格有A型性格与B型性格之分,不同性格类型影响心血管疾病发病率。

A型性格表现为:有雄心壮志,喜欢竞争,苛求自己,渴望出人头地;以事业成败作为人生评价的唯一标准;性情急躁,缺乏耐心,容易激动;有时间紧迫感,行动匆忙;下楼时会一直抱怨电梯慢,恨不得自己跑下去;好斗,对人有敌意,看谁都是敌人。A型性格的人容易患高血压、冠心病等心身疾病。

B型性格的人和A型性格的人截然相反,表现为:谦逊谨慎,不自以为是;做事有条理,游刃有余;足够自信,但不在别人面前自夸,也不迫切需要别人的肯定和赞赏;不轻易反对和敌视他人;心态平和,不容易被外界事物干扰;善于主动调整心态,不偏执,不自虐。临床医学的研究证明,和A型性格的人相比,B型性格的人更长寿,患心脏病的概率更低。

还有一类人表现为:内向,喜欢谁不喜欢谁,自己心里知道但不说;压抑自己的情绪,过分忍让,回避矛盾;遇到不公时,怒而不发;爱生闷气。研究癌症和性格关系的科学家称这类性格为C型性格。这类人容易患肿瘤疾病,所以也被称为“肿瘤性格”。

我想提几点调整心理、应对压力的建议。这些建议来自一篇发表在《柳叶刀》杂志上的研究文章。

第一,对抑郁、压力等精神问题来说,锻炼永远比不锻炼好,无论选择什么样的锻炼方式。

第二,挥拍类的球类运动(如打羽毛球)和有氧体操是最能使身心受益的运动;游泳对身体有很大好处,但降低精神负担和解决精神问题的功用相对较弱,骑单车则相反。

第三,对普通人精神健康最有利的是团队锻炼、骑单车和有氧体操。

第四,每次锻炼的最佳时长应该在45~60分钟,少于45分钟,效果减弱,大于60分钟,没有更高收益,还会产生负效应。

医学上将由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及其他医疗相关操作的副作用而造成的患者生理或心理上的损伤定义为医源性损害

医源性损害分为两类。医疗事故是第一类医源性损害,最容易出现在手术或者其他操作环节中。它又分为技术事故和责任事故。

技术事故是由医务人员的技术水平不高或诊疗经验不足造成的。

责任事故则是因为医生的责任心出问题了,比如把纱布或者剪刀留在病人的肚子里,没有遵守操作制度导致病人感染传染病等。一旦发生医疗事故,病人就有获得赔偿的权利。如果发生了严重的医疗责任事故,当事医生可能还要承担相应的刑事责任。

医疗局限性带来的损害是第二类医源性损害。这是医源性损害最常见的类型。

在这21位演员中,有18位是因为小时候发烧时,医生给她们使用了链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物进行治疗,药物的副作用导致了她们的耳聋。

19世纪中叶,人们没有医院感染的概念。当时欧洲最大的医院——维也纳总医院,产妇死亡率高达20%以上。后来,一位医生经过调查发现,是医务人员的手导致了交叉感染。只要做到用含氯的消毒液洗手,死亡率就会降低到没有洗手之前的1/20左右。后来,洗手制度就慢慢发展成了一项医院制度,医务人员都必须按规范的洗手方法操作,保证洗手和消毒的效果。这是通过医学整体认知水平的提高来降低医源性损害的典型案例。

30%以上的成人有慢性疼痛,而且随着年龄增长,这个比例还会增加。

尼采说过:疾病损害人的机体,疼痛摧毁人的灵魂。

疼痛,已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5个生命体征。

医学只做了三件事:发现并治疗疼痛背后的病,然后止痛,让我们在没有疼痛中变老。

只有自我修复能力下降,人体无法修复基因损伤、无法恢复细胞功能的时候,人才是真的衰老了。所以,衰老的本质不是年龄,而是自我修复能力的下降。

理论上,人类都能活到120岁,这是人类寿命的极限。

疫苗的工作原理分为三层。第一层,用生小病来预防大病。第二层,不生小病,也能预防病。第三层,不仅防病,还能治病。

法国微生物学家路易斯·巴斯德。有人说他是进入科学王国的最完美无缺的人,有人认为他创立的微生物学可以和牛顿的经典力学相媲美。现在牛奶生产过程中常用的消毒法——巴氏消毒法的“巴氏”指的就是巴斯德。

疫苗的群体保护效应指的是,当疫苗接种率达到一定水平时,大部分人都对某种传染病产生了免疫力,这样就会直接保护接种人群和间接保护未接种人群,还有那些接种了疫苗也没能产生免疫力的人群。大家一起打疫苗才能都安全,这是公共利益。以麻疹疫苗为例,人群接种率达到90%才能有效预防麻疹暴发。这也是建立国家计划免疫制度的基础。

女人在生孩子时难免会感到疼痛,而以麻醉技术为基础的无痛分娩可以让产妇分娩时的疼痛减轻甚至消失。在整个分娩过程中,产妇意识清醒,能主动配合并积极参与整个过程。无痛分娩还能减少产妇分娩时的恐惧和产后疲倦,最大限度地保护产妇和胎儿。

著名物理学家霍金,患的也是渐冻人症这种罕见病。霍金被确诊后,存活了56年。他的“特效药”就是一支高效的护理团队。而且可能很多人不知道,霍金的第二任妻子是一名护士。

在X射线检查的基础上,CT应运而生。CT的全称是电子计算机断层扫描。CT利用的也是X射线原理,但是它是一层一层地进行逐层扫描、拍摄,所以可以从多个平面观察组织结构。CT把X射线技术又推进了一步。

超声波检查利用的是人体对超声波这个能量的反射信号,核磁共振则利用了人体组织的氢质子在磁场中的变化。

我们生活的环境中本来就存在辐射,这种辐射叫作天然本底辐射,是宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线。也就是说,即使不做放射性检查,我们每天依然无时无刻不在接受着辐射。

拍一张普通的胸部X光片,病人接受的放射剂量大约相当于3天的本底辐射。肺部低剂量螺旋CT扫描的辐射剂量仅为普通CT的1/5~1/10,但二者对肺癌病灶的敏感性差异不大,是非常安全和行之有效的肺癌筛查手段。

人体内不仅有细菌,还有真菌。在数百万年的演化过程中,人、细菌、真菌形成了一种既相互依存又相互竞争的关系。平时三者和谐共处、互利共生,但是在人的免疫力低下、人体某个部位有了破损、毒力强的致病微生物侵入人体,或者体内正常存在的微生物种类或者数量发生明显变化时,这种平衡关系就被打破了,就会造成所谓的感染。在严重感染状态下,我们很难完全依靠人体免疫系统清除细菌,这个时候就需要应用抗生素。

青霉素是第一个抗生素。“抗生”是指一种微生物对另外一种微生物的生长繁殖有抑制或者杀灭作用。一种微生物分泌的可以抑制或者杀死另一种微生物的物质,就是抗生素。用青霉素治疗细菌感染,就是用真菌分泌的物质去杀死细菌,这巧妙地利用了物种之间天然的竞争关系。研究发现,青霉素的作用机制是干扰细菌细胞壁的合成。人的细胞没有细胞壁,所以青霉素灭杀细菌的效果好,对人体细胞的伤害也很小。

人类使用抗生素,是巧妙地利用了天然的物种竞争。如果长期使用,细菌也会演化出适应抗生素环境的生存方式,这就是细菌的耐药性。人类研发一种新型抗生素,要用数年甚至十几年。但是,耐药的细菌会通过接触把遗传物质传递给周围的细菌,也会通过繁殖传递给它的后代,它的进化和迭代只需几个小时就能完成。再强、再新的抗生素也不可能杀光所有的细菌,而杀不掉的细菌终将具有更强的耐药性。这就是细菌对抗生素的耐药现象。

广谱抗生素的大量应用,使敏感菌受到抑制,不敏感菌(包括真菌)会趁机在体内繁殖生长,这就是二重感染(如真菌感染)。因为我们人为地利用真菌和细菌之间的物种竞争杀死了细菌,破坏了它们之间天然的平衡,真菌就会过度生长,从而带来真菌的过度繁殖和感染。大量使用广谱抗生素的病人会出现深部真菌感染,这类感染就更难治了。

魔肺”代表了一个医院、一个地区,甚至一个国家生命支持技术的最高水平,是目前最高级别的“热”。

诊断标准通常包括不可逆的深度昏迷、无自主呼吸、脑干反射全部消失和脑电波消失。符合以上全部标准,并在一定时间内反复测试、多次检查,结果无变化即可宣告病人脑死亡,也就是病人的生命走到了终点。

植物人和脑死亡不同。从生理角度来看,植物人的脑电图还会有一些杂乱的波形,但是脑死亡患者的脑电图会变为一条直线。而且植物人的脑干功能还在,会有自主的呼吸和神经反射,还会无意识地睁眼,甚至有吸吮、躲避疼痛这些基础的反射。但是脑死亡患者陷入深度昏迷,无自主呼吸,所有大脑功能都会消失。

循证医学的定义是,把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的价值和愿望三者结合起来,为病人制订治疗方案。所以循证医学就是“证据+经验+患者意愿”,其中最重要的是证据。

循证医学把证据分成了五级,第一级最可信,第二、三、四、五级的可信程度依次递减。

无论是不是专家,无论工作了多少年,医生的个人经验都属于第五级证据,也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下,我们才选择用医生的个人经验给病人看病。

第四级证据是治疗前后的对比研究。

第三级证据叫作对照研究:要想看一个治疗方法是否有效,一定要和原有的治疗方法或者原有的药物对照,还要和安慰剂对照。

第三级证据的问题在于没有随机分配研究对象。通过随机对照试验得到的证据就是第二级证据。

把各个地区甚至全世界发表的随机对照研究结论都拿过来,用一套科学的方法进行客观评价、综合分析,得出的结论就更有参考价值、更可靠了。这就是一级证据,称为Meta分析(荟萃分析),它是级别最高的证据。

医学借鉴了所有科学的精华,所有自然科学的进步都终将为医学所用。

以防控大规模、原因不明的烈性传染病,不能以确切了解病原体为必要前提,而是应该迅速判断疾病的传播途径和可能导致的危害。这也是防控的第一个层面。

一旦明确了传染病的传播途径,就到了防控的第二个层面:迅速实施科学的防控措施——管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。将病人按照感染者、可疑感染者和病情严重进行分类隔离,既减少了相互传染,避免了疫情扩大,同时也可以对感染者悉心照护,这也体现了在重大疫情面前医学的关爱。

如果食物温度超过65℃,那么食管上皮会受损,从而会导致上皮细胞加速分裂并长期处于修复状态,这将使得食管癌的发病风险大大增加。

与不运动和肥胖的人群相比,持续锻炼(相当于每周>150分钟快走)和体重正常的人群,平均寿命会增加7.2年。

以下4种癌症建议优先筛查

肺癌——用低剂量肺部CT进行筛查;

乳腺癌——用乳腺钼靶检查或加上超声、核磁共振筛查;

宫颈癌——用宫颈细胞学涂片检查或者加上HPV检测筛查;

结肠癌和直肠癌——用结肠镜筛查。

用五个核心问题就可以梳理出知情所需要沟通的基本内容

我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗?

有什么风险或者不足之处?

可能会有什么副作用?

还有其他更简单、更安全的选择吗?

如果我什么都不做,会怎么样?

缓和医疗有三个原则:首先,重视生命并承认死亡是一种正常过程;其次,不加速也不延后死亡;最后,提供解除临终痛苦和不适的办法。

生的愉悦与死的坦然,都将成为生命圆满的标志。——阿图·葛文德

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